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浙江省台州市扩大HIV检测策略的成本效果分析

  艾滋病的防控实践常会面临投入不足、配置不合理或利用不充分等问题,研究者有必要借助卫生经济学方法,寻找HIV检测的投入成本与发现HIV感染者的效果之间的平衡点,从而确定HIV检测的重点人群与优先策略,确保将有限的艾滋病防治资源最大限度的利用[1,2]。本文对浙江省台州市2009—2013年HIV扩大检测成本及取得的效果数据进行分析,并进行卫生经济学评价,报告如下。

  资料与方法

  一、资料来源

  通过问卷调查方式收集台州市2009—2013年用于HIV检测投入的人力成本、实验室仪器设备等固定资产费、试剂费、实验室房屋成本、实验室其他费用,以及相关会议费和督导费等。2009—2013年台州市HIV检测发现阳性者数量、随访管理情况信息来源于国家艾滋综合防治数据信息管理系统。

  二、成本计算方法

  (1)人力成本指从事检测样品收取登记、检测、报告出具和质量控制等HIV检测相关工作所花费的人力成本。年人力成本=工作人员数量×年平均收入×该项工作所占年工作时间比例。(2)实验室固定资产指HIV检测工作所需仪器设备,调查相关固定资产和仪器设备的采购价格、维修费用、有效使用年限、因HIV检测所用的时间占全年工作时间的比例等,并按照相应的比例分摊固定资产成本,按5%折旧率计算固定资产总成本。年实验室固定资产投入=年成本投入×年折旧率×HIV检测工作所占年工作时间比例。(3)试剂费用指用于HIV检测所需试剂费用,根据试剂名称、数量和价格来计算成本。(4)HIV检测相关房屋费用根据当地商品租用房屋的价格计算艾滋病防治工作的房屋费用,并按照每年因进行HIV检测所占用的时间占全年工作时间的比例进行均摊计算得到。年实验室房屋成本=房屋面积(平方米)×商品租用房价格(元/平方米)× HIV检测工作所占年工作时间比例。(5)HIV检测其他费用指HIV检测过程中使用的一次性用品、实验室耗材、实验室管理费用以及实验室水电费用等。其中实验室水电费主要根据年HIV检测实际工作时间、HIV初筛检测仪器功率和当年电价来估算。(6)HIV检测相关会议督导费用指相关工作的人员接受HIV检测技术培训以及相关工作会议、督导等费用。

  将各项HIV检测成本相加得到HIV检测的总成本。在计算总成本时,将人力成本费用、实验室固定资产费用以及房屋成本费用的利用率设定为80%,在此基础上计算各项成本费用。

  三、统计学分析

  使用Excel 2007统计台州市各县(区、市)所有开展HIV检测服务的单位2009—2013年投入于HIV检测的成本、HIV检测发现阳性者数量与纳入随访管理的阳性者数量。

  利用Bernoulli-process模型[3,4],计算扩大HIV检测由性传播途径所避免的HIV感染人数。主要原理:假定一定数量的人群,假定该人群中的目标人群参与率(即人群接受HIV检测服务的比例),假定该人群的HIV患病率,再根据性伴数量、与每一性伴性接触次数、每次性行为传播概率、安全套使用率与有效率等指标计算该人群可能的感染人数。将该人群在无任何干预(本研究即为扩大HIV检测策略)时估计感染HIV的人数与进行干预后估计感染HIV的人数相减,得到避免的新发感染人数。避免的新发感染总人数(A)为避免的一代新发感染人数(Ap)与避免的二代新发感染人数(As)之和。具体公式:

  Ap=N Pa(1-p){[1-(p(1-a(1-ef1))n+(1-p))m]- [1-(p(1-a(1-ef2))n+(1-p))m]}

  As= N Pa p(1-p)(1-z){m[1-(1-a(1-ef1))n]-m[1- (1-a(1-ef2))n]}

  模型参数意义见表1,综合台州市艾滋病疫情特征,开展专家德尔菲法咨询调查,对Bernoulli-process模型进行论证,包括模型构建、模型检验、模型模拟、模型参数选定、取值和模拟结果分析等。经论证认为目标人群参与率是主要影响因素[4],维持其他参数不变,对目标人群参与率在波动范围内分别取值进行敏感度分析。

  四、成本效果分析

  使用成本效果比作为指标,即每单位效果所需要的费用或者单位货币。本研究分析浙江省台州市HIV检测策略每新发现1例HIV感染者所需的成本、每将1例新发现HIV感染者纳入随访管理的成果、每避免1例HIV感染者纳入所需的成本。成本效果比值越小,表明每获得一个效果指标所需投入的成本越小,经济学角度来说越符合成本效益原则。

  结果

  一、台州市HIV检测工作的成本投入

 2009—2013年台州市共计投入4 335.5万元用于HIV检测工作,年均成本867.1万元。投入成本逐年增加,2013年达到1 062.0万元,主要用于实验室仪器设备等固定资产的购买与维护(年均成本295.9万元)、检测试剂的购买(年均成本231.2万元)、一次性用品耗材的购买(年均成本215.2万元)。详见表2。

  二、台州市HIV检测工作效果

 1.阳性者数量及纳入随访管理的情况

 台州市5年累计HIV检测2 798 535人次,共发现1 421例(5.1/万)HIV感染者。确证阳性率逐年升高,从2009年的3.0/万到2013年的5.9/万。2009—2013年累计有1 164例HIV感染者被纳入随访管理,随访管理率为81.9%。2009年和2010年随访管理率较高,分别为100%和96.2%,随后3年在75.0%~81.1%间浮动。详见表3。

 2.由性传播途径所避免的HIV感染人数估计

 避免异性性传播途径的HIV感染人数估计上,在其他参数不变的情况下当目标人群参与率分别为60%、70%、80%、90%时,所避免的一代新发感染人数(Ap)分别为530人、618人、707人和795人;避免的二代新发感染人数(As)分别为424人、495人、565人、636人。累计避免新发HIV感染人数(Ap+As)为954人、1 113人、1 272人、1 431人。经专家论证和建议,目前异性性接触传播目标人群参与率为80%,因此2009—2013年台州市HIV检测工作避免异性性传播途径的HIV感染人数估计为1 272(范围:954~1 431)人。

 避免男男同性性传播途径的HIV感染人数估计上,在其他参数不变的情况下当目标人群参与率分别为60%、70%、80%、90%时,所避免的一代新发HIV感染人数(Ap)分别为785人、916人、1 046人、1 178人;避免的二代新发HIV感染人数(As)分别为786人、917人、1 048人、1 179人。累计避免新发HIV感染人数(Ap+As)为1 571人、1 833人、2 094人、2 356人。经专家论证和建议,目前同性性接触传播目标人群参与率为70%,因此2009—2013年台州市HIV检测工作避免男男同性性传播途径的HIV感染人数估计为1 833(范围:1 571~2 356)人。

 综上,2009—2013年台州市HIV检测工作由性传播途径所避免的HIV感染人数估计为3 105(范围:2 525~3 787)人。

 3.成本效果分析

  根据总投入成本以及总检测人次,计算每检测1人次的单价,近5年平均单价为15.5元,范围为13.8~17.4元,与浙江省规定的HIV免费检测16元财政补助较接近。2009—2013年,每新发现1例HIV感染者成本呈逐年下降趋势,平均需要30 510.2元成本投入。其中,每发现1例HIV感染者成本效果比最高的为2009年(54 983.1元),最低为2013年(24 357.8元)。详见表3。

  2009—2013年,每将1例新发现HIV感染者纳入随访管理平均需要37 246.6元成本投入。其中每将1例新发现HIV感染者纳入随访管理,成本-效果比最高为2009年的54 983.1元,最低为2012年的30 313.1元,详见表3。

  根据检测成本和人数估计,每避免1例HIV感染者平均需要13 963.0(范围:11 448.4~17 170.3)元HIV检测工作的成本投入。

  讨论

  在HIV检测服务的基础上给予综合干预,可有效降低人群HIV感染相关危险行为的发生率,从传播途径方面减少HIV的传播;将发现的HIV感染者纳入随访管理,并给予抗病毒治疗,可从传染源方面减少HIV的传播。因此,借助卫生经济学方法,寻找HIV检测的投入成本与发现HIV感染者的效果之间的平衡点,最大限度发挥有限资源的经济社会效益意义重大。

  2009—2013年台州市HIV检测成本投入经费逐年增加,检测人次数也逐年增加人均次的检测成本为15.5元,低于广州市2006—2011年的平均每人次的检测成本(23.2元)[4]。本研究发现固定资产费、检测试剂费、一次性用品耗材费为主要HIV检测成本,前两者与广州结果类似,但台州市一次性用品耗材费每人次为3.9元明显高于广州市的0.9元,有较大的节省空间。

  在实际工作中,无法准确评估某项干预工作所避免的HIV感染人数,我们利用Bernoulli-process模型[3,4]计算HIV检测工作由性传播途径所避免的HIV感染人数。2009—2013年台州市HIV检测工作避免异性性传播途径、男男同性性传播途径的HIV感染人数估计分别为1 272(范围:954~1 431)人、1 833(范围:1 571~2 356)人。台州市HIV检测工作有效抑制了本地HIV疫情,尤其在男男同性人群的HIV疫情控制方面取得了较好成绩。

  根据成本效果的定义可知,每新发现1例HIV感染者的成本效果与每人次的检测成本呈正比,与阳性检出率呈反比。孙晓蒙等[5]分析四川省凉山州昭觉、西昌、德昌、盐源4地区实施主动检测咨询服务的成本效果也发现,确诊HIV阳性率越高的地区,其成本效果比越低。台州市2009—2013年确诊HIV阳性率平均为5.1/万,稍高于盐源地区(0.04%),远低于昭觉地区(1.44%),台州市每新发现1例HIV感染者平均需要30 510.2元,低于盐源地区(41 325.79元),远高于昭觉地区(1 705.09元)。陈珺芳等[6]分析2012—2014年杭州市财政经费投入艾滋病检测的成本效果,结果发现阳性检出率为5.2/万,每新发现1例HIV感染者平均需要38 090.9元。辛倩倩[4]分析广州市2006—2011年HIV监测策略的成本效果,结果发现平均阳性检出率为0.17%,每新发现1例HIV感染者平均需要1.380万元。由于各研究的研究现场、时间、成本计算方法等均存在差异,因此不能准确比较其成本效果比。

  本研究发现每将1例新发现HIV感染者纳入随访管理平均需要37 246.6元成本投入,远高于广州市(1.612万元),这可能是因为广州市的阳性检出率远高于本市,且广州市的纳入随访管理率(85.6%)也高于本市(81.9%)[4]。2010年,原浙江省卫生厅出台《关于印发浙江省非示范县(市、区)(市、区)艾滋病防治工作指导方案的通知》,重点在外来婚嫁女、外来务工人员和外出返乡务工人员及男男性行为人群等重点人群中扩大HIV检测服务,但这些人群具有流动性极大的特征,在一定程度上增加了纳入随访管理的难度。因此,2011—2013年的纳入随访管理率较2009—2010年有显著下降。本研究发现每避免1例HIV感染者平均需要13 963.0元HIV检测工作的成本投入,低于广州市的估计(12.703万元)[4],可认为在台州市开展扩大HIV检测工作来控制HIV疫情具有可行性。

  总体上,台州市扩大HIV检测策略经济效益、公共卫生效益较好,但尚存在以下不足之处:(1)在计算检测成本时,可能对工作人员工作量、固定资产费用以及检测仪器费用等成本存在错估;(2)利用Bernoulli-process模型估计避免的HIV感染人数,仅考虑了性传播途径所避免的HIV新发感染,且部分参数依据文献或专家建议得到,估计结果可能存在偏倚。

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